Photo by Adam Nieścioruk on Unsplash
久咳不癒看中醫(三)
雖是濕熱病邪感染，久咳不癒，可能因於氣候環璄、體質、服用西藥等不同原因，轉為燥咳。症狀常見單音乾咳欲清咽，也有陣咳者，沒有痰或痰少質黏難出。症狀相似度高，若由脈象上細究，診斷可較精確再給予處方。燥咳屬陰虛，用藥變化大，涼燥為正化為勝氣；燥氣化火為對化為復氣，可參考《溫病條辨●補秋燥勝氣論》詳加辨之。以下四個醫案初步辨析。
醫案一
日期：113/06/08 病歷號碼：21598 姓名：XXX ♂54歲8月
主訴：外感吃抗生素已三周，乾咳，大便軟，體瘦身黃手冰，上樓梯兩側胸悶。
脈象：右寸滑，關逆，左胸中點浮滑稍大
病名：咳嗽(R05)
處方:
半夏瀉心湯 2.0克 甘草 2.0克
茯苓 2.0克 大黃 0.3克
厚朴 2.4克 枳實 1.2克
3包7天 服法:飯後一包
6/29下次回診主訴咳嗽已無，改看它症。
解析：《瀕湖脈學》”寸滑膈痰生嘔吐，吞酸舌強或咳嗽。”病人外感吃抗生素三周傷了腸胃，症狀似是乾咳，右手脈顯示胃酸上逆致咳，咽喉不利，左脈為支飲胸滿，兩側胸悶其實是積痰未能出。診脈確認是胃酸和痰飲所致，非燥咳。故處方甘草瀉心湯+茯苓+厚朴大黃湯。服用一周症狀改善。
醫案二
日期：113/04/27 病歷號碼：23238 姓名：XXX ♀42歲6月
主訴：自農曆大年初四咳至今，lmp=4/13，胸口悶痛，肋痛，右肺尖痛，上背肩胛痛。偶低燒，大便硬一日一行，眠差，右肩臂痛，胃潰瘍史，腰痠，易汗出。
脈象：右寸滑，左寸細數，心下動
病名：慢性支氣管炎(J42)*
處方:
柴胡 1.2克 黃芩 1.2克
半夏 1.2克 甘草 1.2克
五味子 1.0克 桔梗 0.6克
杏仁 1.6克 金銀花(甲) 2.0克
栝樓實 1.6克
3包14天 服法:飯後一包
解析：久咳肺熱葉焦成燥，肺部的慢性發炎導致前胸後背的肺區疼痛，病邪未退偶見低燒，囑每晨空腹飲亞麻籽油10c.c.，含Omega3解緩發炎症狀並緩燥潤腸助便，易腹瀉者可改為喝紫蘇油；中午溫飲桑椹汁，滋腎水涼潤肺葉。
日期：113/05/10 病歷號碼：23238 姓名：XXX ♀42歲6月
主訴：偶瀉，眠差仍，右肩臂痛減，胸口痛仍，大椎不舒。
脈象：右澀而無力，左寸細促，關稍浮滑
病名：慢性支氣管炎(J42)* 副病：胃及十二指腸疾病(K319)
處方:
百合固金湯 6.0克 厚朴 1.0克
陳皮 1.0克 白芨 0.5克
丹參(川) 0.5克 貝母 0.5克
海螵蛸 0.5克
3包14天 服法:飯後一包
解析：由脈象看病邪退去，但燥化的程度更明顯。問診得知從事餐飲業，需料理炸物，右肩臂痛是工作勞傷，一天只吃兩餐時間不定，胃潰瘍病史。故改以百合固金湯為主方，佐加胃藥。由於燥氣化火，加開鄭欽安《醫理真傳●陰虛門》”甘桔二冬二皮湯”水煎藥，苦甘化陰潤肺，一天一包分兩次溫服。並叮囑廚房料理時要戴外科口罩，較能阻隔油煙。
日期：113/05/24 病歷號碼：23238 姓名：XXX ♀42歲6月
主訴：咳嗽胸痛病情改善。改看它症。
醫案三
日期：113/06/13 病歷號碼：13193 姓名：XXX ♂7歲1月
主訴：平素眠淺，9-6點睡，天冷鼻水。RSV感染，吃抗生素後，咳嗽仍，大便硬，變瘦。
脈象：右澀，顆粒明顯，滯礙難行，左寸細，關實
病名:咳嗽(R05)
處方:
大承氣湯 1.2克 清燥救肺湯 3.6克
天花粉 2.0克 梅子粉 1.0
3包7天 服法:飯後一包
解析：這個小朋友06/24回診，服藥水便所以沒把藥吃完，偶咳嗽，痰音重。查其過往病史：去年9月A流吃抗病毒西藥，大便硬不暢。之後偶見鼻涕倒流，天冷鼻水。今年1月出國玩飲食寒涼，上下目胞腫，腹時痛大便硬。6月RSV病毒傳染吃抗生素，大便硬，咳嗽頻。抗病毒西藥和抗生素苦寒，多數病人吃了傷腸胃會腹瀉，但這病人的症狀皆為大便變硬，內傷於清涼藥物之燥，是為涼燥。而天冷鼻水以及飲食寒涼腹時痛大便硬，誠如《溫病條辨●補秋燥勝氣論》所言：傷燥，如傷寒太陽證…桂枝湯小和之。
台灣地處亞熱帶海島型氣候，臨床涼燥的病人少，燥氣化火的病人較多。原本臨床思路診斷為熱燥，選用清燥救肺湯，組成有人參、胡麻仁炒研、阿膠等，此方辛涼甘潤，方內不用苦寒藥以顧護胃氣；次用大承氣湯急下存陰。但服藥不如預期，應修正為涼燥，處方杏蘇散，次用小承氣湯。《溫病條辨●補秋燥勝氣論》：陽明燥證，裡實而堅，未從熱化，下之以苦溫，去大承氣湯改為小承氣湯微兼溫矣。《瀕湖脈學》澀脈為陰脈，寒凝於血分，顆粒狀的短脈，至數較疏，會滯礙難行，實為涼燥之本脈。
醫案四
日期：113/08/14 病歷號碼：0000011413 姓名：XX ♀58歲5月
主訴：天冷血壓升，自述體熱火氣。在大陸中暑，回台咳頻痰不多，咽乾，氣管癢，熱燥
脈象：右寸滑
病名：咳嗽(R05)
處方:
清燥救肺湯 2.5克 柴胡 1.0克
黃芩 1.0克 半夏 1.0克
甘草 1.0克 五味子 1.0克
桔梗 0.5克 杏仁 1.0克
金銀花(甲) 1.5克
3包7天 服法:飯後一包
日期：113/08/21 病歷號碼：0000011413 姓名：XX ♀58歲5月
主訴：咳嗽，胸口按痛、背痛，囑中午燉梨溫食
脈象：右關澀，左浮大無力
病名:咳嗽(R05)
處方:
清燥救肺湯 3.0克 補中益氣湯 3.0克
蒼朮 0.5克 澤瀉 0.5克
茯苓 0.5克 生地黃 0.5克
麥門冬 0.5克 神麴 0.5克
黃柏-川 0.5克 黃連 0.5克
五味子 0.5克
3包7天 服法:飯後一包
解析：《溫病條辨●補秋燥勝氣論》：秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火。《素問●六微旨大論》：陽明之上，燥氣治之，中見太陰。《素問●至真要大論》：少陽太陰從本，少陰太陽從本從標，陽明厥陰，不從標本，從乎中也。故從本者，化生於本，從標本者，有標本之化，從中者，以中氣為化也。
病人舌象濕熱、身腫面腫，咳嗽則是燥化明顯。處方是清燥救肺湯，再加李東垣的清燥湯，主治肺金受溼熱之邪，痿躄促。《雜病心法》：痿燥因何治濕熱，遵循內經取陽明。時令濕熱清燥湯。喻嘉言曰：「燥與濕相反者也。方名清燥，而以去濕為首務，非東垣具過人之識，不及此矣。」病人連服兩周，症狀改善減輕，續用它方收功。
”醫生怕治嗽”因為病因多，病況變化也多。後學不敏，僅就讀書心得、前輩傳承及臨床經驗，整理歸納。醫學的傳承，源自於站在巨人的肩膀上~